2021년 삼성 역사골든벨 역사교육 참여기관 신청서

신청기관 정보	기관명
	주 소	(우편번호 5자리 입력) 주소 입력 ※키트배송을 위한 취합이오니 정확하게 기재 바랍니다.
	기관 대표번호	ex. 02-123-4567				팩스번호		ex. 02-123-4567
	담당자 이름					기관 구분 (해당 ☑ 표기)		□사회복지관 □지역아동센터 □기타( )
	담당자 휴대전화	ex. 02-123-4567
	담당자 이메일 주소	ex. jhe@kidsfuture.or.kr
	기관 운영 시간	00:00 ~ 00:00
신청정보	참여희망 일정	기간		4월 ~ 5월 中 2회 ※기간 내 2회 교육 예정 ※희망일정은 최종 진행일정과 다를 수 있음 ※1회기와 2회기 간격이 가까울수록 효과적인 교육이 진행될 수 있음
		1순위		1회기	예) 4월 30일 (금) 14:00~16:00
				2회기
				1회기
		2순위
				2회기
	문의사항	문의사항 및 희망 일정, 시간 있을시 기재/ 없을시 공란
	아동 현황	기관 내 이용 아동 학년별 인원					신청아동 학년별 인원
		초등학생	0명				초등 3학년		0명
							초등 4학년		0명
							초등 5학년		0명
		중학생	0명
							초등 6학년		0명
							중학교 1학년		0명
		대상 외	0명
							중학교 2학년		0명
		합 계	0명				합 계		0명
		※신청아동의 ‘개인정보·초상권활용동의서’는 신청기관 최종 선정 후 전원 제출함. ※“개인정보”는 사업 참여대상 선정을 위한 심사과정 및 사업 운영을 위한 용도로만 사용되며, “초상권”은 사업의 내부 보고서, 매체홍보 등에 활용 됨.
신청 이유	※신청동기 및 이유 간단하게 작성

교육공간 활용 가능 유무 (해당 ☑ 표기)	□ 활용 가능한 독립된 수업 공간과 수용인원( 개/ 명) □ 활용 가능한 PC 모니터, 빔 프로젝터, 인터넷 □ 활용 가능한 교육 물품 보관 장소
교육공간 사진
(독립된수업공간-1)		(독립된 수업 공간-2)
(PC 모니터 및 빔 프로젝터)		(활용 가능한 교육 물품 보관장소)

기관 고유번호증 혹은 사업자등록증 사본 첨부

※ 위와 같이 삼성카드 『역사골든벨-역사교육』에 참여 신청하며 해당 서류는 사실과 같음을 확인합니다. ▢

※ 제공된 개인정보는 삼성카드 『역사골든벨-역사교육』 신청/선정 내 제한된 범위에만 사용되며, 이에 관련한

상기 개인정보 제공에 동의합니다. ▢

※ 상황에 따라 실제 진행이 어렵다고 판단되면 상호 협의 후 취소 될 수도 있습니다. ▢

※ 위 내용을 읽으신 후, ▢란에 반드시 체크(☑) 바랍니다.

위와 같이 2021년 삼성 역사골든벨 사업에 참여를 신청합니다.

2021년        월       일

신청기관명:                   (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중